Unsere Literaturempfehlungen

Wichtige Bücher und Publikationen zum Thema Sicherheit

Wichtige Literatur zu Sicherheit in Institutionen und Patientensicherheit.

To Err Is Human
Building a Safer Health System

Schon seit 20 Jahren gilt das Buch bis heute als das Standardwerk im Bereich der Patientensicherheit. Die Autoren unternahmen in den USA den ersten ernstzunehmenden Versuch, die hohe vermeidbare Todesrate in Kliniken und der Medizin zu erklären und Auswege daraus zu finden.
Gratis Download des E-Books: http://nap.edu/9728

Autoren: Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan and Molla S. Donaldson
ISBN gedruckt: 978-0-309-26174-6
ISBN E-Book: 978-0-309-13279-4
Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine
Verlag: National Academy Press ISBN 0-309-06837-1
312 Seiten

An Intervention to Decrease Catheter
Related Bloodstream Infections in the ICU

Diese Publikation zählt zu den wichtigsten Arbeiten im Hinblick auf den Effekt von strikter Einhaltung evidenzbasierte Maßnahmen im Sinne von »Bundles« und koordinierter Teamarbeit. Mithilfe dieser Strategie die in der Literatur auch als CUSP-Strategie (Comprehensive Unit Based Safety Program) beschrieben wird konnte erreicht werden das die oft legal verlaufenden Infektionen von zentralen Venenzugängen drastisch reduziert werden können.
Mehr zur CUSP-Strategie:
https://www.ahrq.gov/hai/cusp/cusp-success/whatiscusp.html

Peter Pronovost, M.D., Ph.D.,
Dale Needham, M.D., Ph.D.,
Sean Berenholtz et al
N Engl J Med 2006;
355: 2725-32

A Surgical Safety Checklist
to Reduce Morbidity and Mortality
in a Global Population

Spätestens seit dieser »Cornerstone« Publikation steht der klinische Nutzen geeigneter Checklsiten außer jedem Zweifel. In einer weltweit seitens der WHO durchgeführten Studie konnten die enormen Effekte der korrekten Anwendung sogenannter »Surgical Safety Checklists« gezeigt werden.
* Revisionen -25%
* Schwere Periop. Komplikationen -36%
* Chirurgische Infektionen -45%
Wichtig ist es in diesem Zusammenhang hervorzuheben das ähnliche Verbesserungen ausschließlich dann erreicht werden können, wenn das Verfahren professionell etabliert wird.

Alex B. Haynes, M.D., M.P.H.,
Thomas G. Weiser, M.D., M.P.H.,
William R. Berry, M.D. et al
N Engl J Med 2009;
360:491-9.

Medical error
the third leading cause of death in the US

In dieser Publikation aus der Johns Hopkins University School of Medicine im Jahr 2016 wurde abzuschätzen versucht an welcher Stelle der medizinische Fehler in der Todesfallstatistik rangiert. Nach vorsichtiger Abwägung der zur Verfügung stehender Daten nimmt man an, dass es sich bei medizinischen Fehlern um die 3. häufigste Todesursache in den Krankenhäusern handelt.

Martin A Makary professor,
Michael Daniel research fellow
Department of Surgery,
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
MD 21287, USA BMJ 2016;
353: i2139

The Economics of Patient Safety

in dieser OECD Studie aus dem Jahr 2017 wurde auch auf die Kosten eingegangen. »The financial impact of safety failure is considerable. Approximately 15% of total hospital activity and expenditure is a direct result of adverse events.« In anderen Worten: 15% aller Leistungen und Kosten werden im Krankenhaus zur Korrektur vermeidbarer Fehler aufgewendet.
Download der Studie:
https://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf

Luke Slawomirski,
Ane Auraaen and
Niek Klazinga
OECD 2017

From Safety-I to Safety-II: A White Paper

Die Autoren dieses »White Papers« gelten neben Sydney Dekker als Pioniere des neuen, erweiterten Sicherheitsdenkens. Im Zentrum der Überlegungen steht die Frage, wie mit komplexen Systemen umzugehen ist, damit ein Höchstmaß an Sicherheit erreicht werden kann. Sicherheit bedeutet im Gegensatz zur allgemeinen Sicht der Dinge nicht, dass so wenig als möglich passiert, wenn dies auch wünschenswert ist. Es könnte ja auch sein, dass dehalb »nichts passiert« weil viel Glück im Spiel ist – aber lesen Sie selbst nach – es wird ihr Sicherheitsdenken nachhaltig verändern.

Hollnagel E.,
Wears R.L. and Braithwaite J.
Published simultaneously by the University of Southern Denmark,
University of Florida, USA, and
Macquarie University, Australia
2015

Resilient health care: turning patient safety on its head

In diesem Artikel wird darauf eingegangen, was das erweiterte Sicherheitsdenken für die klinische Medizin bedeutet. In erster Linie geht es dabei um ein proaktives Sicherheitsmanagement anstatt dem rein reaktiven Handeln (z.B.: wenn was passiert ist, kümmern wir uns darum). Proaktives Management bedeutet täglich aus den Erfolgen zu lernen, anstatt auf das Versagen zu warten.

Jeffrey Braithwaite, Robert L. Wears, Erik Hollnagel
International Journal for Quality in Health Care, 2015, 27(5), 418 – 420

The Safety Anarchist

Sydney Dekker gibt in seinem spannenden Buch einen Gesamtüberblick zum Thema Sicherheit. Besondere Beachtung finden dabei auch die Fragen wo Bürokratie, Regeln und Vorschriften wichtig sich und nützen und wo sie zur Gefahr werden. Dekker beschreibt auch gut was zu tun ist, wenn Regeln nicht mehr helfen. Ein hervorragendes Buch für alle wie wissen wollen, wie Höchstmaß ein Sicherheit erreichbar ist.

Sydey Dekker
New York: Routledge
2018
ISBN: 978-1-138-30044-6