Die Herausforderung

Irren ist menschlich

Menschen machen Fehler und irren sich leider öfter, als wir alle gerne hätten. Überall dort, wo durch Fehler Schäden entstehen können oder sogar Menschenleben gefährdet sind, ist es unabdingbar, sich mit dem Thema Sicherheit auseinanderzusetzen. Das betrifft alle Branchen und die Hintergründe haben oft sehr ähnliche Muster. Am Beispiel der Medizin können wir uns die Herausforderung näher ansehen.

Bereits 1999 hat ein Buch in den USA das dortige Gesundheitssystem wach gerüttelt. »To Err isHuman: Building a Safer Health System« hat erstmals die Auswirkungen medizinischer Fehler im amerikanischen Gesundheitssystem angesprochen und zugleich auch quantifiziert. Während das Thema in Mitteleuropa zu dieser Zeit kaum Widerhall fand, begannen einige Zentren im angloamerikanischen Raum sich intensiv mit dem Thema zu beschäftigen. Alle nachfolgenden Studien zeigen, dass das Thema bis dato weit unterschätzt wurde und der Schaden an Patienten durch vermeidbare Fehler enorm war.

Medizinische Fehler stehen im Krankenhaus an dritter Stelle der Todesursachen (LIT). Konservativen Schätzungen zufolge erleiden 3 von 1000 im Spital aufgenommen Patienten schwere vermeidbare Schäden bis hin zum Todesfall. Neben vermeidbaren Schäden entstehen auch enorme Kosten. Laut einer OECD Studie aus dem Jahr 2017 betragen diese mindestens 15% des Krankenhausbudgets (LIT).

Medizinische Fehler als dritthäufigste Todesursache

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Centers for Disease Control and Prevention (Zahlen von 2015)

Das Dirty Dozen

Gordon Dupont, ein Mitarbeiter der kanadischen Luftfahrt, hat die häufigsten menschlichen Fehler zusammengefasst. Gelänge es, diese zwöf Fehlerarten unter Kontrolle zu bringen, ließe sich großer Schaden vermeiden. Diese 12 größten menschlichen Gefahren (Dirty Dozen) sind:

Vom Individuum zum System

Wir müssen aufhören, die Gründe für Schäden im persönlichen Versagen einzelner handelnder Akteure zu suchen. Vielmehr sind Fehler das Produkt einer Reihe von Faktoren. Suboptimale Sicherheit ist ein Systemproblem und muss als solches angegangen werden.

Fehlendes Problembewusstsein

Auch wir haben in unserer langjährigen Arbeit oft die Erfahrung gemacht, dass das Thema für viele Unternehmen und Institutionen zu groß und komplex scheint. Es wird ignoriert oder ihm nicht der notwendige Stellenwert eingeräumt. Stichwort: Feigenblatt-Aktionen. Das ist in vielen Branchen ein Problem und führt zu Schäden, höheren Kosten, Ineffizienz und Unzufriedenheit. In der Medizin führt es noch zusätzlich zu teilweise irreversiblen Schäden am Patienten bis hin zum Tod und ist daher keinesfalls hinzunehmen.

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